Abstract

Warum es zwar selten, aber immer wieder zu plötzlichen Herztodesfällen beim Fußball kommt, ist noch unzureichend erforscht. Um mögliche Ursachen frühzeitig zu erkennen und präventive Maßnahmen ableiten zu können, hat das Institut für Sport- und Präventivmedizin der Universität des Saarlandes unter der Schirmherrschaft der FIFA im Jahr 2014 ein Register erstellt, welches weltweit Daten zu plötzlichen Herztodesfällen erfasst. Die Ergebnisse der ersten fünf Jahre des FIFA-Registers (2014-2018) wurden nun zusammengefasst. Sie liefern erste Antworten auf die verschiedenen Ursachen des plötzlichen Herztods beim Fußball und deren regionale Verteilung. Zudem werden die Wiederbelebungsmaßnahmen auf dem Platz und die daraus resultierenden Überlebensraten näher beleuchtet.

Plötzlicher Herztod beim Fußball: ein seltenes, aber immer tragisches Ereignis

Der plötzliche Herztod bei offensichtlich gesund wirkenden Sportlern ist ein tragisches, wenn auch verhältnismäßig seltenes Ereignis. Wird der Herzstillstand überlebt, spricht man von einem sog. „überlebten plötzlichen Herztod“. Schätzungen an ambitionierten Jugendfußballspielern zufolge, erleiden pro Jahr rund sieben von 100.000 Spielern einen plötzlichen Herztod während des Spiels oder während des Trainings [1]. Für Erwachsene ist die Inzidenz unklar, jedoch schätzungsweise eher höher anzusiedeln. Wie viele Fälle im Amateurfußball auftreten, welche Ursachen dem plötzlichen Herztod beim Fußball zugrunde liegen, wie hoch die Überlebensquote bei Herzstillständen ist und ob es regionale Unterschiede hinsichtlich der Todesursachen gibt – darüber gibt es nur sehr unzureichende Datensätze. 

Um die tatsächliche Größenordnung plötzlicher Herztodesfälle beim Fußball und deren Ursachen möglichst genau zu erfassen, hat das Institut für Sport- und Präventivmedizin der Universität des Saarlandes unter Schirmherrschaft der FIFA 2014 ein weltweites Register eröffnet, das prospektiv plötzliche Todesfälle im Spitzen- und Amateurfußball sammelt und analysiert. Mithilfe des Registers sollen Screening- und Präventionsmaßnahmen verbessert werden, um die Zahl der plötzlichen Todesfälle beim Fußball weiter zu reduzieren. 

Wie füttert man das Welt-Register mit Daten?

Die Daten, die in das weltweite Register einfließen, stammen hauptsächlich aus drei Quellen: 1) Institutionen, die plötzliche Herztodesfälle beim Fußball samt Umständen und medizinischen Details erfassen (16 nationale Herztod-Register, 19 FIFA Medical Centers of Excellence, zwei Herztod-Stiftungen), synchronisieren ihre Daten mit dem weltweiten Register. 2) Eine weltweite Online-Medien-Recherche in mehreren Sprachen. 3) Ein Online-Formular, über welches Trainer, Spieler, Mediziner, Familienangehörige, Schiedsrichter und weitere Personen die Möglichkeit haben, plötzliche Herztodesfälle bei Fußballspielern zu melden. Der Online-Fragebogen, der anonymisiert auch die Begleitumstände abfragt, ist in 11, für den Fußball bedeutsamen, Sprachen übersetzt.

Die ersten fünf Jahre (2014-2018) der weltweiten Datensammlung zu plötzlichen Todesfällen beim Fußball hat ein Team um den Sportmediziner Dr. Florian Egger und Prof. Dr. Tim Meyer von der Universität des Saarlandes nun in einer Studie zusammengefasst. Ziel der Beobachtungsstudie ist ausdrücklich nicht, eine genaue Gesamtzahl an Fällen zu ermitteln. Die Studie konzentriert sich stattdessen auf die Beantwortung folgender Fragen: Welche Ursachen liegen den plötzlichen Todesfällen und Herzstillständen zugrunde? Gibt es weltweit regionale oder ethnische Unterschiede bezüglich der Ursachen? Welche Begleitumstände nach dem Kollaps der Fußballer wirkten sich wie auf deren Überlebensrate aus? 

617 Fälle aus 67 Ländern

In dem fünfjährigen Zeitraum wurden insgesamt 617 Fälle aus 67 Ländern registriert, bei denen ein plötzlicher Herztod oder ein traumatisch bedingter Todesfall während einer fußballspezifischen Aktivität (Aufwärmen, Training, Spiel) oder bis zu einer Stunde danach eintrat. In 142 Fällen (23%) haben die kollabierten Spieler, dank erfolgreicher und rechtzeitiger Reanimationsmaßnahmen, den Herzstillstand überlebt. Das Durchschnittsalter der betroffenen Spieler lag bei 34 Jahren. Bei den meisten Fällen handelte es sich um Männer (96%), die auf Amateurlevel spielten (95%). Die Fälle der Spieler auf Amateurlevel wurden weiter spezifiziert in solche, die auf Wettkampfebene spielen (50%) und solche, die das Fußballspiel als Freizeitbeschäftigung ausüben (45%). Profifußballspieler repräsentieren nur einen kleinen Teil (5%) aller registrierten Fälle. In 157 Fällen waren Informationen zu den Spielpositionen verfügbar. Den Daten zufolge sind die Anteile der Spielpositionen unter den betroffenen Spielern relativ ausgeglichen: Torhüter (24%), Verteidiger (29%), Mittelfeldspieler (27%), Stürmer (20%).

Warnsignale: Kündigt sich der Herzstillstand an?

Bei rund 30% aller Fälle berichten Überlebende bzw. Familienangehörige von Symptomen, die dem Herzstillstand direkt vorausgegangen waren. Am häufigsten wurde eine Kombination aus Übelkeit und allgemeinem Unwohlsein genannt. Auch Schmerzen im Brustbereich kamen häufiger vor (24%). In einigen Fällen wurde Atemnot und/oder Schwindelgefühl angegeben (9%). In nur 13 Fällen (6%), bei denen sich der Herzstillstand mit Symptomen angekündigt hatte, waren Vorerkrankungen bekannt gewesen oder ähnliche Symptome in der Vergangenheit schon einmal aufgetreten. Abgesehen von diesen Warnsignalen wurden in 24 Fällen kurze Myoklonien („blitzartige Muskelzuckungen“) beobachtet, die direkt nach dem Zusammenbruch der jeweiligen Person auftraten. 

Die Ursachen des plötzlichen Herztodes

Nur in einem Drittel (34%) aller registrierten Fälle des plötzlichen Herztodes bzw. überlebten plötzlichen Herztodes beim Fußball konnte eine Ursache dokumentiert werden. Bei gut zwei Dritteln aller Fälle (66%) waren medizinische Details nicht verfügbar, oder es wurde ausdrücklich der Nutzung medizinischer Daten widersprochen. Die dokumentierten Ursachen lassen sich grob in folgende Kategorien einteilen: Herzkreislauferkrankungen (82%), traumatische (schwere Verletzungen, 11%) und nicht traumatische Ursachen (7%). Eine detailliertere Übersicht der zugrunde liegenden Ursachen über alle Altersgruppen hinweg zeigt ABB. 01, Ursachen bei Spielern bis 35 Jahre sind in ABB. 02 aufgeführt. Häufigster Grund für die Fälle bis 35 Jahre war der sog. nicht erklärbare plötzliche Herztod (SUD, „sudden unexplained death“), der darüber definiert ist, dass im Fall eines Versterbens die Autopsie negativ blieb und im Falle eines Überlebens sämtliche Untersuchungen ohne wegweisenden Befund blieben. Diese Beobachtung bestärkt den Verdacht, dass bei vielen SUD-Fällen unentdeckte Herzrhythmusstörungen vorgelegen haben können.

Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) 

Zweithäufigste Ursache des plötzlichen Herztodes bei Fußballspielern bis 35 Jahre sind Kardiomyopathien. Dazu zählen diverse Erkrankungen der Herzmuskulatur. Wenn sich die Struktur des Muskelgewebes verändert, kann die Leistungsfähigkeit des Herzens eingeschränkt sein. Bei der familiär gehäuft auftretenden hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) kommt es beispielsweise zu einer asymmetrischen Verdickung der Muskulatur der linken Herzkammer. Die HCM stellte die häufigste Form der Kardiomyopathie-Fälle bei Fußballspielern bis 35 Jahre dar. Im FIFA-Register war die HCM unter den ethnischen Gruppen die führende Erkrankung bei schwarzen (11%) und hispanoamerikanischen Spielern (9%). Dies deckt sich mit früheren Ergebnissen des nationalen Herztodesregisters der USA, bei dem dunkelhäutige Sportler und Hispanoamerikaner vergleichsweise oft eine HCM aufwiesen [2]. Weiterhin wurde bereits gezeigt, dass dunkelhäutige Athleten häufiger an einer Kardiomyopathie versterben als hellhäutige Sportler [3]. Bei Betrachtung regionaler Unterschiede zeigte sich, dass die Kardiomyopathie auf dem südamerikanischen Kontinent die häufigste Ursache für den plötzlichen Herztod beim Fußball darstellte.

Dominante Ursache mit zunehmendem Alter: koronare Herzkrankheit

Bei den Fußballspielern über 35 Jahre dominierte die koronare Herzkrankheit (KHK) als häufigste Ursache des plötzlichen Herztodes – dieses Ergebnis steht in Einklang mit früheren Studien [4, 5]. Weil die Wahrscheinlichkeit mit zunehmendem Alter steigt, eine KHK zu erleiden, ist bei den Fällen bis 35 Jahre von einer „vorzeitigen KHK“ die Rede. In der Beobachtungsstudie ließ sich bei 13% der Fußballer unter 35 Jahren in Europa eine vorzeitige KHK nachweisen – dieser Wert ist relativ niedrig, wenn man ihn mit Werten anderer europäischer Sportler (16-33%) vergleicht [4, 5, 6].

Koronaranomalien und Herzmuskelentzündung

In der sportmedizinischen Literatur zählen Koronaranomalien (Fehlbildungen der Herzkranzgefäße) zu den häufigsten Risikofaktoren für Todesfälle im Sport [2, 3, 6]. Beim Fußball treten Koronaranomalien als Ursache für plötzlichen Tod und Herzstillstand vorwiegend in Nordamerika auf. Den im Weltregister erfassten Fällen zufolge, könnten Frauen durch Koronaranomalien einem größeren Risiko für plötzlichen Tod ausgesetzt sein. Ein weiteres Ergebnis: Koronaranomalien zeigten sich häufiger bei dunkelhäutigen als bei weißen Spielern – dieser Befund bestätigt frühere Studien [2, 3]. 

Entgegen der allgemeinen Wahrnehmung durch einige medial bekannt gewordene Fälle im Profifußball wurde eine Herzmuskelentzündung (Myokarditis) vergleichsweise selten als Ursache für einen plötzlichen Herzstillstand im FIFA-Register beobachtet (5% bei den jungen Spielern ≤ 35 Jahre). Dennoch war sie die häufigste detektierbare Ursache junger Sportler in Deutschland im Zeitraum von 2014 bis 2016 [4]. Eine Myokarditis tritt als Begleiterscheinung einer Allgemeininfektion oder zeitlich versetzt zu einer infektiösen Erkrankung auf. Mediziner empfehlen Athleten mit nachgewiesener Myokarditis, für 3-6 Monate auf Leistungssport zu verzichten. 

Trauma und Herzerschütterung

Rund 6% aller dokumentierten plötzlichen Todesfälle beim Fußball waren Folge eines Traumas. Hierunter verstand man eine Verletzung durch schwere äußere Gewalteinwirkung im Rahmen einer unglücklichen Kollision zweier Spieler oder eine Verletzung von Kopf, Hals oder Bauch durch Stürze oder Tritte. Mehr als die Hälfte aller dokumentierten Traumata, die einen plötzlichen Tod beim Fußball zur Folge hatten, waren Zusammenstöße mit dem Gegner, die zu einer Hirnblutung führten. Von den Traumata mit hoher Gewalteinwirkung abzugrenzen sind jene mit geringeren Kräften. Die sogenannte Commotio cordis („Herzerschütterung“), definiert als leichter Schlag auf den Brustkorb in der Region vor dem Herzen (aufprallender Ball, versehentlicher Schlag mit dem Ellenbogen oder der Faust im Zweikampf), wurde bei 9% der plötzlichen Todesfälle bei Fußballspielern bis 35 Jahre als Ursache beobachtet. Ein plötzliches Stoßereignis auf den Brustkorb kann in extrem seltenen Fällen, in einem vulnerablen Zeitfenster von ca. 40 ms, eine bösartige Rhythmusstörung (ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern) auslösen und somit in einem Herzstillstand resultieren. Mehr als drei Viertel aller Fälle von Commotio cordis beim Fußball wurden durch den Ball verursacht. Dies ist eine wichtige und interessante Erkenntnis. In einer früheren Studie, die sich mit Commotio cordis im Alltag beschäftigt, waren Fußbälle als Auslöser für die Herzerschütterung noch ein eher zu vernachlässigender Faktor [7].

Reanimation: ins Leben zurück dank schneller Hilfe

In rund einem Viertel aller Fälle überlebten die Fußballspieler den Herzstillstand. Wenn der Zusammenbruch des Spielers nicht während des Trainings oder Spiels, sondern innerhalb einer Stunde nach der Aktivität erfolgte, sank die Überlebensrate auf lediglich 17%. In zwei Dritteln aller Fälle, über deren Begleitumstände Informationen vorlagen, begann die Herz-Lungen-Wiederbelebung recht kurzfristig nach dem Kollaps. Je nachdem welche Personen sofort für die Reanimation vor Ort waren und ob ein Defibrillator vorhanden war, veränderten sich die Überlebenschancen erheblich (vgl. ABB. 03).
Die durchschnittliche Überlebensrate (24%) erhöhte sich auf 35%, wenn eine Herzdruckmassage (HDM) sofort durch umstehende Personen (Laien) begonnen wurde. Führten (zufällig) anwesende medizinische Fachleute (Krankenpfleger, Ärzte, Rettungsdienstmitarbeiter) mit entsprechender Erfahrung die HDM durch, erhöhte sich die Überlebensrate auf 50%. Die Überlebensrate stieg auf 85%, wenn diese Fachleute während der HDM zusätzlich einen Defibrillator einsetzen konnten. Eine wesentliche Erkenntnis für den Amateurfußball ist, dass in den allermeisten Fällen Fußballspieler die Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet haben, bevor der Rettungsdienst eintraf. Diese Beobachtung ist für die Sportmediziner ein deutliches Signal dafür, dass auch Amateur- und Freizeitvereine standardmäßig mit Defibrillatoren ausgestattet sein sollten und dass neben Trainern und medizinischem Vereinspersonal, vor allem auch die Spieler selbst regelmäßig ein Training zur Durchführung der HDM erhalten und auch den einfachen Umgang mit Laien-Defibrillatoren üben. Da die Überlebenswahrscheinlichkeit zwischen Herzstillstand und Beginn der HDM/Einsatz des Defibrillators um 10% pro Minute abnimmt und bleibende neurologische Schäden bereits nach 3 Minuten auftreten, ist es elementar wichtig, so viele Vereinsmitglieder wie möglich in regelmäßigen Abständen in den Reanimationsmaßnahmen zu schulen. Das Fazit der Sportmediziner ist: Reanimation ist einfach und rettet Leben. Wichtig ist es, einen Herzstillstand zu erkennen. Dabei kann folgende einfache Regel zu Anwendung kommen: Jeder Kollaps auf dem Spielfeld der ohne schwere Gewalteinwirkung auftritt, ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Herzstillstand. Es sollte sofort eine HDM durchgeführt werden, bis Fachleute vor Ort sind.

Fifty-fifty in Nordamerika und Australien – dramatische Rate in Afrika

Ein geografischer Vergleich hinsichtlich der Überlebensraten nach Zusammenbruch beim Fußball ergab deutliche regionale Unterschiede: In Nordamerika und Australien liegt die Überlebensrate jeweils bei rund 50%, während sie in Europa (23%) und Asien (14%) deutlich schlechter ausfiel. Äußerst geringe Überlebensraten sind aus Südamerika (4%) und Afrika (3%) dokumentiert. Da die Melderaten aus Asien, Südamerika und Afrika jedoch im Vergleich zu den anderen Kontinenten gering ausfiel, sind die Überlebensraten zunächst mit Vorsicht anzusehen.

Stärken und Schwächen des Registers 

Ein weltweites Register plötzlicher Todesfälle beim Fußball aufzubauen, stellt für die Forscher eine große Herausforderung dar und muss zwangsläufig diverse Mängel hinnehmen. Einige der Ergebnisse müssen aufgrund der sehr heterogenen Meldesituationen aus verschiedenen Ländern und Kontinenten als vorläufig erachtet werden. Kein Land ist verpflichtet, Fälle des plötzlichen Herztodes zu melden. Aufgrund des freiwilligen Meldecharakters ist davon auszugehen, dass die Dunkelziffer des plötzlichen Herztodes im Fußball sehr groß ist.

Darüber hinaus sei den Forschern zufolge die Qualität der Diagnosen mit Vorsicht zu behandeln, weil nicht immer eine ausführliche (und standardisierte) Autopsie oder ein medizinischer Bericht vorlag und man sich in einigen Fällen allein auf Medienberichte stützen musste. Trotz dreier Datenquellen blieb die Ursache von plötzlichem Tod bzw. Herzstillstand in 58% aller dokumentierten Fälle unklar, weil erforderliche medizinische Informationen fehlten. Angesichts der hohen Zahl unerklärbarer Ursachen sei es wahrscheinlich, dass Ionenkanalerkrankungen des Herzens (spezielle Form einer elektrischen Herzerkrankung) als Ursache in dieser Studie unterschätzt seien. Einige Studien gehen davon aus, dass Ionenkanalerkrankungen für rund 30% aller Fälle plötzlichen Todes verantwortlich sein könnten, bei denen die Autopsie zu keinem Ergebnis geführt hat [8]. Genauso dürften den Autoren zufolge Fehlbildungen der Herzkranzgefäße in dieser Studie unterrepräsentiert sein, da sie in der gängigen Diagnostik (Ultraschall) nur eingeschränkt diagnostiziert werden können. Ebenso ist die frühzeitige koronare Herzerkrankung bei Sportlern mit der aktuellen Screeningdiagnostik nur schwer detektierbar.

Eine große Stärke des Registers sehen die Forscher in der Diversität der Datenquellen. Denn wenn mehr als eine Informationsquelle (z. B. Medienbericht plus nationales Register) zu einem Fall vorlag, fand automatisch eine doppelte Kontrolle des Falls statt. Um das Informationsnetzwerk des Registers qualitativ weiter zu stärken, sei es in jedem Fall nötig, weitere nationale Meldestationen einzurichten und gleichzeitig auf eine weltweite Standardisierung bei Autopsieberichten und forensischen Kriterien hinzuwirken.

Die Inhalte basieren auf der Studie "FIFA Sudden Death Registry (FIFA-SDR): a prospective, observational study of sudden death in worldwide football from 2014 to 2018" von Dr. Florian Egger und Prof. Dr. Tim Meyer (Universität des Saarlandes), veröffentlicht 2022 im renommierten „British Journal of Sports Medicine".

Kennen sie einen plötzlichen Todesfall im Zusammenhang mit Fußball? Hier können sie den Fall dem FIFA-Register unkompliziert und kurz melden!